ЖБА кезіндегі гастростомия
Көрсетілімдер, тиімділік, асқынулар, орнату тәсілдері — ЖБА-мен ауыратын балалардың ата-аналары осы процедура туралы білуі тиіс барлық ақпарат.
Бұл мақаланы біз медицина ғылымдарының кандидаты, гастроэнтеролог-дәрігер, диетолог, «Академик Ю.Е. Вельтищев атындағы педиатрия ғылыми-зерттеу клиникалық институты» оқшауланған құрылымдық бөлімшесінің маманы Оксана Николаевна Комаровамен бірлесіп дайындадық. Оксана Николаевна 26 жыл бойы дәрігерлік және ғылыми қызметпен айналысып келеді. Ал соңғы 10 жылда ЖБА-мен ауыратын пациенттерге диетология және гастроэнтерология мәселелері бойынша белсенді кеңес беріп келеді.
Гастростомия кімдерге қажет
Көбіне, отбасыларға гастростомия жасату туралы шешім қабылдау қиынға соғады. Ата-аналар ықтимал асқынулар мен процедураның инвазивті сипатына бола алаңдап, отаны кешіктіреді, ал бұл баланың денсаулығына кері әсерін тигізуі мүмкін. Сондықтан отбасылардың бұл процедураның қалай өтетінін және дәрігерлердің оны неліктен тағайындайтынын білгені маңызды.
ЖБА кезінде гастростомия жасау туралы шешімді пациенттің жағдайын мұқият тексеру және бағалау негізінде диетолог-дәрігер мен хирург қабылдайды. Әдетте, ЖБА кезінде гастростомия келесі жағдайларда көрсетілген:
Жұтудың қиындауы. Егер пациентте дисфагия белгілері байқалса, баланы қажетті қоректік заттармен толық қамтамасыз ету және тамақтың тыныс жолдарына кетіп қалу (аспирация) қаупін сейілту үшін гастростома қою керек.
Салмақ азаюы және ағзаның қажуы. Тамақ ішу процесінің қиындауынан бала салмақ жоғалтып, әлсірей бастаған жағдайда, гастростомия денсаулықтың жалпы көрсеткіштерін реттеуге және дене салмағын қалыпты ұстауға мүмкіндік береді.
Ұзақ уақыт зонд қолдану қажеттілігі. Зонд арқылы берілетін энтералды тамақтану мерзімі 3-4 аптадан асатын болса, мұрын арқылы салынатын түтікті гастростомаға ауыстырған абзал.
Процедура туралы не білу қажет
Гастростомия дегеніміз — асқазанды құрсақ қабырғасымен жалғайтын арнайы тесік ашу. Осы тесік арқылы асқазанға түтікше қойылады, ол науқасқа тамақ беру және қажетті дәрілерді егу үшін қолданылады [1, 2].
Түтікшені орнатудың бірнеше жолы бар: хирургиялық ота (лапаротомия немесе лапароскопия) немесе эндоскопиялық тәсіл. Дәрігер нақты әдісті науқастың асқазаны қалай орналасқанына және омыртқаның қисаю деңгейіне қарай жеке анықтайды. Қазіргі уақытта тері арқылы жасалатын эндоскопиялық әдіс ең тиімді саналады [1, 2] Ол ағзаға үлкен зақым келтірмейді, тез орындалады және кейінгі асқынулар қаупін азайтады.
Бұл тәсілде іштегі шағын тілік арқылы пластик түтікше орнатылады. Ол пациентке ешқандай қолайсыздық тудырмайды және қолдануға өте оңай. Егер гастростоманы алып тастау қажет болса, бұл процедура асқазанға зиян тигізбейді, ал іштегі тыртықтардың орны білінбей кетеді.
Гастростома гастростаз дертіне шалдыққан балаларды асқазанды аттап өтіп, тікелей ішек арқылы қоректендіру үшін де қажет. Мұндай жағдайда асқазан мен ішекке арналған екі тесігі (порты) бар арнайы құрылғы қолданылып, тамақ ішек портына жіберіледі. Гастростаз кезінде мұрын арқылы ішекке зонд салуға немесе еюностома жасауға болғанымен, екі порты бар гастростома ең қолайлы шешім болып саналады.
Гастростомиялық түтікшелерді таңдау жолдары
Бұл түтікшелер асқазанның ішінде беку түріне қарай бөлінеді.
Баллонды түтікшелер — ішкі жағынан арнайы силиконбаллон арқылы бекітіліп тұрады.
Бамперлі түтікшелер — ішкі бөлігіндегі арнайы шектегіш пластина (бампер) көмегімен орнатылады.
Кез келген гастростомиялық түтікшені хирург дәрігер жалпы анестезиямен орнатады. Ал құрылғының нақты түрін таңдау оның қанша уақытқа дейін қолданылатынына байланысты болады.
Баллонды түтікшелер әр жарты жыл сайын ауыстырылып тұрады. Бұл процедура анестезиясыз жасалатындықтан, оны үйде паллиативтік көмек мамандары немесе ата-аналардың өздері де орындай алады.
Бамперлі түтікшелер бір жарым жылға жуық уақытқа жарайды, бірақ оны ауыстыруды тек хирург қана жалпы анестезия жасау арқылы жүзеге асырады.
Түтікшелер ұзындығына қарай екіге бөлінеді. Ұзын түтікшелердің тамақтандыруға арналған өз «құйрықшасы» болады. Ал төмен профильді түтікшелерде мұндай құйрықша жоқ, сондықтан олар қолдануға өте ыңғайлы: бала ұзын түтікке оралып қалмайды немесе оны байқаусызда суырып алмайды. Бірақ төмен профильді түтікше арқылы тамақ беру үшін оған алдымен арнайы ұзартқыш жалғау керек. Ұзын түтікше арқылы тамақ тікелей беріле береді, бірақ ол балаға қолайсыздық тудыруы мүмкін, сондықтан оны денеге жабысқақ лентамен бекітіп қоюға тура келеді.
Асқазанға тамақтың түсуі ауыз арқылы табиғи қоректену процесіне барынша жақын болуы үшін гастростомиялық түтікшенің диаметрі баланың өңешінен кең болмауы шарт [1, 2].
Асқынулар болуы мүмкін бе?
Гастростома қойылғаннан кейін пайда болуы ықтимал мәселелерді медицинада күрделі және жеңіл деп екі деңгейге жіктейді. Күрделі зардаптарға қан кету, «бампер-синдромы», түтікшенің бекітілген жерінен ерте суырылып кетуі, іш пердесінің қабынуы (перитонит), ішкі ағзалар арасында өзектердің (свищ) пайда болуы немесе көрші мүшелердің жарақаттануы жатады. Ал жеңіл жайттарға келер болсақ, оларға терінің қабынуы, жара орнында артық еттің (гипергрануляцияның) өсуі, тесік айналасына микроб түсуі немесе асқазан ішіндегі сұйықтықтың сыртқа ағуы кіреді [3-5].
Ғылыми зерттеулерге сүйенсек, қауіпті асқынулар шамамен 0,4–8,7 % жағдайда ғана орын алады, ал жеңіл түрлері 13-тен 43 %-ға дейінгі жиілікте кездесуі мүмкін. Айта кететін жайт, бұл қиындықтардың басым бөлігін дәрігердің көмегімен тез арада түзетуге болады. Сондықтан, гастростомия жасатуға нақты медициналық қажеттілік туындаса, бұл қауіптер емшараға кедергі келтірмеуі тиіс.
Гастростома арқылы тамақтандыру қаншалықты тиімді?
Бұл әдістің тиімділігі оның қаншалықты ерте басталғанына тікелей байланысты.
Тамақтану тапшылығы бар балаларға нутритивті қолдау (соның ішінде гастростома) неғұрлым кеш берілсе, оң нәтиже соғұрлым ұзақ күттіреді. Егер диетолог пен хирург балаға түтікше арқылы қоректену қажет деп тапса, түрлі асқынулардың алдын алу үшін гастростомияны кешіктірмей жасаған абзал.
Зерттеулер мен отбасылардың тәжірибесіне сүйенсек, гастростомияның пайдасы мынадай:
Бала күтімі айтарлықтай жеңілдейді. Ауруханаға жату жиілігі азайып, тыныс алу жолдары мен инфекциялық дерттердің қаупі төмендейді. Мысалы, жұтынудың бұзылуы салдарынан болатын аспирациялық пневмония жағдайлары сирейді [6].
Баланың денсаулығы жақсарады. Гастростома арқылы тамақтандыру басталған соң бала ағзасының нәрлі заттармен толығуы тез әрі нәтижелі жүреді [6, 7, 9]. Жарты жыл немесе бір жыл көлемінде баланың дене салмағы біртіндеп қалыпқа келе бастайды [8].
Отбасының тұрмыс сапасы жақсарады. Көптеген ата-аналар гастростомияның мұндай артықшылықтарын ертерек білгенде, бұл қадамға әлдеқайда бұрын баратындарын айтып жатады [8].
Езбе ме әлде қоспа ма?
Гастростома арқылы ұзақ уақыт тамақтандыруға арналған арнайы қоспалар бар: олар баланың барлық қажеттіліктерін толық өтейді, тіпті қоспа жалғыз қорек көзі болған күннің өзінде де жеткілікті болады. Дегенмен, ата-аналар арасында езбе түріндегі тағамдар әлі де өте танымал: отбасылар мұндай тамақтануды табиғи әрі пайдалы деп санайды [10]. Бірақ мамандар бұған күмәнмен қарайды.
Менің тәжірибем мен зерттеулер көрсеткендей, үйде немесе ауруханада дайындалған езбе диетасы баланың энергияға деген сұранысын толық өтей алмайды.
Біріншіден, тағамды диетологтың нақты нұсқауларына сәйкес дайындау өте күрделі. Екіншіден, езілген тамақты жиі сумен араластыруға тура келеді: гастростоманың диаметрі кішкентай болғандықтан, езбе түтікшені жиі бітеп тастайды — нәтижесінде бала нәрлі заттарды емес, көбірек сұйықтықты қабылдайды. Үшіншіден, тамаққа сапасыз немесе термиялық өңдеуден дұрыс өтпеген өнімдердің түсу ықтималдығы бар — бұл бактериялық инфекция жұқтыру қаупін тудырады [11].
Тағы бір себеп: баланың дене салмағын қажетті деңгейге жеткізу үшін тамақ көлемін арттыру керек. Бірақ кейде пациенттің қосымша ауруларына (асқазанның баяу босауы және гастроэзофагеальды рефлюкс) байланысты бұл мүмкін емес. Бала үлкен көлемдегі тамақты көтере алмауы мүмкін. Ал қоспалардың энергетикалық тығыздығы кез келген езбенің орташа көрсеткішінен жоғары: яғни қоспаны аз мөлшерде берсе де, ол көбірек қуат береді.
Справочник по клиническому питанию / Под ред. Луфта В.М. СПб: Росбалт. 2018.
Парентеральное и энтеральное питание/ Национальное руководство под редакцией Хабутия М.Ш., Поповой Т.С., Салтанова А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Fortunato J.E., Troy A.L., Cuffari C., Davis J.E., Loza M.J., Oliva-Hemker M. and Schwarz K.B. Outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children and young adults. Journal of pediatric gastroenterol-ogy and nutrition, 2010, Vol. 50, № 4, pp. 390–393.
Бондаренко С.Б., Котловский А.М., Шароев Т.А. и Иванова Н.М. Применение пункционной гастростомии у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2015, Т. 5. № 1. С. 93–97.
Di Leo G., Pascolo P., Hamadeh K., Trombetta A., Ghirardo S., Schleef J., Barbi E. and Codrich D. Gastrostomy Placement and Management in Children: A Single-Center Experience. Nutrients, 2019, Vol. 11, № 7, p. 1555.
Sullivan P.B, Juszczak E, Bachlet AME, Lambert B, Vernon-Roberts A, Grant HW. et al. Gastrostomy tube feeding in children with cerebral palsy: a prospective, longitudinal study. Dev Med Child Neurol. 2005; 47:77–85.
Balogh, B., Kovács, T. & Saxena, A.K. Complications in children with percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) placement. World J Pediatr 15, 12–16 (2019).
Martínez-Costa C, Calderón C, Gómez-López L, Borraz S, Crehuá-Gaudiza E, Pedrón-Giner Nutritional Outcome in Home Gastrostomy-Fed Children with Chronic Diseases. C.Nutrients. 2019 Apr 26;11(5): 956.
Braegger, C., Decsi, T., Dias, J.A., Hartman, C., Kolaček, S., Koletzko, B., Koletzko, S., Mihatsch, W., Moreno, L., Puntis, J., Shamir, R., Szajewska, H., Turck, D. and van Goudoever, J. (2010), Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 51: 110-122.
Escuro A. A. Blenderized tube feeding: suggested guidelines to clinicians. Pract Gastroenterol. 2014;138:58–66.
Borghi R, Dutra Araujo T, Airoldi Vieira RI, Theodoro de Souza T, Waitzberg DL. ILSI Task Force on enteral nutrition; estimated composition and costs of blenderized diets. Nutr Hosp. 2013 Nov 1; 28(6): 2033-8.